相關政策——保監(jiān)發(fā)[2015]82號中國保險監(jiān)督管理委員會關于印發(fā)《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務管理暫行辦法》的通知
近日，中國保監(jiān)會印發(fā)了《個人稅收優(yōu)惠型健康保險業(yè)務管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》）。保監(jiān)會相關部門負責人就有關問題回答了記者提問。
一、《辦法》出臺的背景是什么？
近年來，保險業(yè)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，積極參與醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、服務醫(yī)療保障體系建設。目前，有100多家保險公司開展商業(yè)健康保險業(yè)務，備案銷售的健康保險產品涵蓋疾病險、醫(yī)療險、護理險和失能收入損失險四大類，2300多種產品。2015年上半年實現(xiàn)商業(yè)健康保險保費收入1245.88億元，同比增長39.53%。2009年至今，商業(yè)健康保險累計支付賠款超過2400億元，為投保人積累了超過3500億元的醫(yī)療保障資金。商業(yè)健康保險的發(fā)展一方面滿足了人民群眾多樣化、多層次的醫(yī)療保障需求，提高了群眾的醫(yī)療保障水平，緩解了“看病難、看病貴”問題，另一方面也減輕了基本醫(yī)保的壓力，對全民醫(yī)保體系的建設起到了積極作用。
但總體上看，作為醫(yī)療保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險發(fā)展一直比較滯后、作用發(fā)揮有限，是全民醫(yī)保體系中的短板，盡快補上這一短板，既是當前深化醫(yī)改的要求，也是完善全民醫(yī)保體系的題中之義。從國際經(jīng)驗來看，稅收優(yōu)惠是鼓勵市場機制發(fā)揮作用、發(fā)展商業(yè)健康保險最有效的政策杠桿之一。十八大以來，國家出臺了一系列支持商業(yè)健康保險發(fā)展的文件，明確提出要完善健康保險稅收支持政策。2013年9月，國務院下發(fā)的《關于促進健康服務業(yè)發(fā)展的若干意見》提出要“借鑒國外經(jīng)驗并結合我國國情，健全完善健康保險有關稅收政策”；2014年8月，國務院下發(fā)《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》提出要“完善健康保險有關稅收政策”；2014年10月印發(fā)的《國務院辦公廳關于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》也提出要完善財稅支持政策。在這一背景下，為推動商業(yè)健康保險的發(fā)展，國家決定對個人購買商業(yè)健康保險給予稅收優(yōu)惠政策。這項政策的出臺，一方面可以鼓勵個人積極購買商業(yè)健康保險，增強個人的健康風險意識和責任意識；另一方面可以提高醫(yī)療保障水平，減輕群眾的醫(yī)療負擔，同時也有利于加快構建多層次的醫(yī)療保障體系，維護社會穩(wěn)定。
為保障試點順利開展，我會在充分征求相關部委、保險行業(yè)意見的基礎上，制定了《辦法》。
二、《辦法》中對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務的經(jīng)營條件提出了明確要求，請問主要是出于什么考慮？
《辦法》主要是從促進健康保險專業(yè)化經(jīng)營的角度，對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務的經(jīng)營條件提出了明確要求。健康保險是人身保險業(yè)務的一類，與壽險業(yè)務在精算原理、風險管控、經(jīng)營模式等方面有明顯不同，要取得健康保險的發(fā)展，就必須遵循其經(jīng)營特征和內在發(fā)展規(guī)律，必須走專業(yè)化的發(fā)展道路。2006年，保監(jiān)會制定了專門規(guī)章，對商業(yè)健康保險的經(jīng)營提出過包括制度建設、信息系統(tǒng)建設、人員建設和培訓等方面的專業(yè)化條件和要求。近十年來，保險公司對健康保險的專業(yè)化發(fā)展進行了不斷探索，取得了很好的成效，健康保險的專業(yè)能力不斷提升，但部分公司還存在只重保費規(guī)模、輕視專業(yè)能力建設，以普通壽險的經(jīng)營方式來運作健康保險的現(xiàn)象。
稅收優(yōu)惠政策的出臺，是商業(yè)健康保險發(fā)展面臨的難得歷史機遇，但發(fā)展最終還是要靠自己，專業(yè)化是發(fā)展必由之路，專業(yè)服務能力是核心競爭力。不下功夫提高專業(yè)化水平，不轉變粗放經(jīng)營模式，就會造成行業(yè)發(fā)展的停滯乃至倒退。此次《辦法》對個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務的經(jīng)營條件提出了明確要求：一是除專業(yè)健康保險公司外，其他人身保險公司應設立健康保險事業(yè)部；二是要具備相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)，并與商業(yè)健康保險信息平臺對接；三是要配備專業(yè)人員隊伍，健康保險事業(yè)部具有健康保險業(yè)務從業(yè)經(jīng)歷的人員比例不低于50%，具有醫(yī)學背景的人員比例不低于30%。保險業(yè)必須切實按照《辦法》規(guī)定，以個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務為契機，推動健康保險專業(yè)化水平提升。
三、請問“健康保險事業(yè)部”具體是指什么？為什么要提出設立“健康保險事業(yè)部”？
事業(yè)部與公司職能部門不一樣，一般是指在公司宏觀領導下，具有經(jīng)營管理職能，并實行獨立經(jīng)營、獨立核算的部門。事業(yè)部也不同于子公司、分公司，不具有獨立法人地位、不需辦理經(jīng)營許可。
保險公司的健康保險事業(yè)部應以健康保險（含大病保險、基本醫(yī)保經(jīng)辦等）為主要業(yè)務范圍，在公司內部實行專業(yè)化管理，獨立經(jīng)營、獨立核算。
《辦法》中提出設立“健康保險事業(yè)部”，其目的是推動商業(yè)健康保險專業(yè)化經(jīng)營。一是設立“健康保險事業(yè)部”可以將健康保險與其他人身保險業(yè)務分開，推動保險公司增加對健康保險特殊性的認識，積極探索健康保險的專業(yè)化路徑，不斷提高專業(yè)能力；二是目前商業(yè)健康保險越來越深入地參與醫(yī)保體系建設，設立“健康保險事業(yè)部”，實行獨立經(jīng)營、獨立核算，可以保證經(jīng)營管理的透明、公開，更好地服務國家醫(yī)改全局。
四、《辦法》對個人稅優(yōu)健康保險產品設計做了哪些新規(guī)定？
產品是個人稅優(yōu)健康保險業(yè)務的關鍵?！掇k法》明確了個人稅優(yōu)健康保險產品管理原則，主要包括：一是保險公司應按照長期健康保險要求經(jīng)營個人稅優(yōu)健康保險，不得因被保險人既往病史拒保，并保證續(xù)保。“不得拒?！钡囊?guī)定突破了商業(yè)健康保險的一般規(guī)則，主要有以下幾個原因：一是基于公平性，因為國家的稅收優(yōu)惠政策是針對所有納稅人的，也就是說只要是納稅人，都可以購買個人稅優(yōu)健康保險產品，保險公司不能拒保；二是基于行業(yè)主動承擔社會責任，國家給予保險業(yè)稅收優(yōu)惠政策，實際上是將一定的財政收入讓渡給保險業(yè)，保險業(yè)應主動承擔起減輕醫(yī)療負擔、服務醫(yī)改的社會責任，做到應保盡保。
二是個人稅優(yōu)健康保險產品采取萬能險方式，包含醫(yī)療保險和個人賬戶積累兩項責任。之所以要設置個人賬戶，一是有利于吸引更多的年輕人投保，以使更多人享受到國家的優(yōu)惠政策；二是可以為被保險人積累一筆醫(yī)療費用，以減輕被保險人退休后的醫(yī)療負擔。
三是醫(yī)療保險簡單賠付率不得低于80%。醫(yī)療保險簡單賠付率低于80%的，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。這條規(guī)定主要是為了督促保險公司加強賠付管理，做到應賠盡賠，使被保險人最大程度上受益。
五、請問為什么試點產品僅限于醫(yī)療保險？
試點產品僅限于醫(yī)療保險，主要是基于以下幾個方面的考慮：首先，醫(yī)療保險是以醫(yī)療行為的發(fā)生為給付條件的險種，保險公司作為支付方，可以通過醫(yī)療保險介入到醫(yī)療行為的管控中，切實發(fā)揮保險公司的優(yōu)勢，規(guī)范醫(yī)療行為，降低不合理的醫(yī)療費用，真正參與到醫(yī)改進程中。其次，當前，人民群眾排在第一位的保險保障需求就是醫(yī)療保險，且醫(yī)療保險的賠付概率比其他健康險要高，在試點期間，有利于滿足最廣大人民群眾的保障需求，從而有利于試點的順利推進。
六、保險公司怎樣參與醫(yī)療行為管控？
有效參與醫(yī)療行為管控是控制不合理醫(yī)療行為、降低不合理醫(yī)療費用的重要手段，也是保險公司充分發(fā)揮自身技術、網(wǎng)絡優(yōu)勢服務醫(yī)改的重要體現(xiàn)?！掇k法》鼓勵、支持保險公司積極參與醫(yī)療行為管控：一是保險公司應與醫(yī)療機構加強合作，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標準或規(guī)定，通過醫(yī)療巡查、駐點駐院、抽查病歷等方式，做好對醫(yī)療行為的監(jiān)督管理；二是保險公司應嚴格按照當?shù)赜嘘P政策規(guī)定及保險合同約定對被保險人的醫(yī)療費用進行審核給付，及時將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過度醫(yī)療等違規(guī)問題報告投保人和政府有關部門。
七、下一步如何推動個人稅優(yōu)健康保險試點工作？
下一步，保監(jiān)會將從以下幾個方面推動個人稅優(yōu)健康保險試點工作：一是繼續(xù)加強與財政部、國家稅務總局的溝通、協(xié)調，以三部門名義印發(fā)通知，明確試點開始的時間、試點城市、經(jīng)審批后的試點產品等，共同推進全國的試點工作；二是繼續(xù)指導行業(yè)加快推進稅優(yōu)健康保險信息平臺、業(yè)務流程等工作，為試點的順利開展做好各項準備；三是試點推開后，將加強市場監(jiān)管，及時查處違法違規(guī)行為，維護市場秩序，推動試點的有序、健康開展。 |
